In diesem Buch wird die Behandlung von Traumafolgestörungen mit der Psychodynamischen Psychotherapie in ambulanter Praxis, Tagesklinik und stationärer Psychotherapie dargestellt. Verschiedene Krankheitsbilder mit unterschiedlichen Störungsschweren zählen zu den Traumafolgestörungen. Nicht immer können diese durchgängig in einem Setting behandelt werden. Vor diesem Hintergrund wird die sektorenübergreifende Behandlung mitsamt Indikationsstellung für die jeweiligen Settings ausgeführt. Als moderne Psychodynamische Psychotherapie, die mit ihren Anwendungsformen der Analytischen und Tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie zwei wesentliche Säulen der psychotherapeutischen Versorgung begründet, integriert eine psychoanalytisch orientierte Traumatherapie das gesamte Spektrum von Konflikt-, Ich- und Selbst-Psychologie, Objektbeziehungstheorie sowie Intersubjektivität. Die Behandlung von Traumafolgestörungen wird für beide Anwendungsformen eigenständig dargestellt, hinzu kommt der Einbezug störungsspezifischer Methoden wie Stabilisierungstechniken und Konfrontationsverfahren.
Inhaltsverzeichnis
1 Traumafolgestörungen: Symptomatik, Diagnostik, Beziehungsdynamik. . . . . . 1
1.1 Formen von Traumafolgestörungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1.1.1 Zur Definition und Typologie psychischer Traumata. . . . . 2
1.1.2 Risikofaktoren für die Entwicklung von Traumafolgestörungen und
die Bedeutung sicherer Bindung. . . . . . . . . 3
1.1.3 Traumafolgestörungen in ICD und DSM. . . . . . . . . . . . . . 4
1.1.4 Komorbiditäten, atypische PTBS und das Spektrum
der Traumafolgestörungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.1.5 Traumasensitivität und diagnostische Verantwortung. . . . 6
1.2 Typische und atypische Posttraumatische Belastungsstörung. . . . . 8
1.3 Posttraumatische Persönlichkeitsstörung und Komplexe
Posttraumatische Belastungsstörung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
1.4 Diagnostik. . . . . . . . . .16
1.4.1 Anamnesegespräch. . . . . . . . .16
1.4.2 Reflexion von Übertragung, Gegenübertragung und Projektion. . . . .17
1.4.3 Reflexion der Szene. . . . . . . .19
1.4.4 Ergänzende testpsychologische Instrumente. . . . . . . . . . . 20
1.4.5 Zeitfenster und ihre Bedeutung im Rahmen des Erstgespräches. . . . 21
1.5 Übertragung, Gegenübertragung und die Begegnung mit dem Bösen. . . . . . 22
1.5.1 Übertragungsbeziehung, Intersubjektivität und Abstinenz. . . . . . . . 22
1.5.2 Symbolisierungsniveau und Übertragung. . . . . . . . . . . . . 23
1.5.3 Traumatisierende Übertragung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
1.5.4 Sekundäre Traumatisierung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
1.5.5 Grenzen des Containments und Grenzen des Externalisierens. . . 27
1.6 Opfer, Täter, Helfer: im Dramadreieck zwischen Rache und
Wiedergutmachung. . . . . . . 29
1.6.1 Das Täterintrojekt. . . . . . . . . .29
1.6.2 Das Dramadreieck. . . . . . . . . 30
1.6.3 Die Rachekollusion. . . . . . . . 31
1.6.4 Die Wiedergutmachungsfalle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
1.7 Exkurs: Leitlinienempfehlungen und VT-Verfahren. . . . . . . . . . . . 33
Literatur. . . . . . . . . . 35
2 Psychodynamik der Traumafolgestörungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
2.1 Einführung: Psychoanalyse ist Traumatherapie. . . . . . . . . . . . . . . . 40
2.2 Trauma-Affekt-Modell: Sigmund Freud, Josef Breuer und die
Anfänge der Psychoanalyse. . . . . . . . .42
2.2.1 Traumatisierte leiden an Reminiszenzen. . . . . . . . . . . . . . 42
2.2.2 Katharsis und Erinnerung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
2.2.3 „Talking Cure“ und Freie Assoziation. . . . . . . . . . . . . . . . 43
2.2.4 Erregung, Abwehr und das Unbewusste. . . . . . . . . . . . . . 44
2.2.5 Symbolisierung und Verdrängung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
2.2.6 Wiederholungszwang und Todestrieb. . . . . . . . . . . . . . . . 46
2.2.7 Es, Ich und Über-Ich: das Instanzenmodell. . . . . . . . . . . . 46
2.2.8 Fazit: die Freud’sche Psychoanalyse als Fundament
einer modernen Traumatherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
2.3 Objektbeziehungstheorie – wie aus belastenden
Beziehungserfahrungen Traumafolgesymptome werden. . . . . . . . . 47
2.3.1 Melanie Klein, die Paranoid-schizoide und die Depressive Position. . . . . . . .48
2.3.2 Wilfred R. Bion und das Container-contained Modell. . . . . . . . . . 50
2.3.3 Donald Winnicott und die Zerstörung des Objekts. . . . . . 51
2.3.4 Sándor Ferenczi, das Täterintrojekt und die
Identifikation mit dem Aggressor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
2.3.5 Objektbeziehungstheorie nach
William R. D. Fairbairn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
2.3.6 Fazit: traumatisierende Beziehungserfahrungen werden verinnerlicht. . . . . . . .55
2.4 Ich-Psychologie: Abwehrmechanismen, Ich-Funktionen,
Ich-Zustände und deren Integration. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
2.4.1 Heinz Hartmann: seelische Autonomie und die Ich-Funktionen. . . . 57
2.4.2 Anna Freud: psychische Gesundheit gründet auf
gelingenden Abwehrmechanismen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
2.4.3 Pierre Janet und die Geschichte der Dissoziation. . . . . . . 59
2.4.4 Van der Hart, Nijenhuis und Steele: strukturelle
Dissoziation als besondere Form der Abwehr. . . . . . . . . . 60
2.4.5 John und Helen Watkins: Ich-Zustände und die Ego-State-Therapie. . . . . . . .61
2.4.6 Fazit: Traumata beeinflussen Entwicklung, Kohäsion
und Funktionalität des Ichs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
2.5 Selbstpsychologie: Heinz Kohut und die Selbstkohäsion. . . . . . . . 62
2.5.1 Die Entwicklung des Selbst und seine Störungen. . . . . . . 63
2.5.2 Selbstobjekte und Selbstobjektübertragungen. . . . . . . . . . 65
2.5.3 Empathie, Resonanz und ihre Unterbrechung. . . . . . . . . . 66
2.5.4 Fazit: Traumatisierungen beeinträchtigen die Kohäsion des Selbst, die Fähigkeit zu Selbstobjektbeziehungen und die Regulation des Selbstwertes. . . . . . . . . . .66
2.6 Intersubjektive Psychoanalyse: Jessica Benjamin, Jean
Laplanche und die Fähigkeit des Mentalisierens. . . . . . . . . . . . . . . 67
2.6.1 Jessica Benjamin: Anerkennung, Herrschaft und
Unterwerfung in Beziehungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
2.6.2 Jean Laplanche, rätselhafte Botschaften und die
Revision der Verführungstheorie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
2.6.3 Die Mentalisierungstheorie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
2.6.4 Fazit: Anerkennung und Mentalisierung subjektiven Erlebens ist ein zentraler Bestandteil von Traumatherapie. . . . 72
2.7 Gruppenanalytische Perspektiven: Transgenerationalität,
Mobbing, Fremdenhass. . . . 72
2.7.1 Bion und die Regression der Gruppe, Foulkes
und die Gruppenmatrix. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
2.7.2 Horst-Eberhard Richter und die Dynamiken der Familie. . . . . . . . . . 73
2.7.3 Transgenerationale Traumatisierungen als
innerfamiliäre Reinszenierungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
2.7.4 Mobbing und Fremdenhass als destruktive
Gruppendynamiken. . . . . . . .75
2.7.5 Fazit: Gruppendynamiken und der soziale Kontext von Traumatisierungen
sind für Traumatherapien von Bedeutung. . . . 76
2.8 Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik und
Traumafolgestörungen. . . . . 76
2.8.1 Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD-3). . . . . . . . . 77
2.8.2 Manual zur Ereignis- und Traumaverarbeitung. . . . . . . . . 78
2.9 Zusammenfassung: Psychodynamik des Traumas. . . . . . . . . . . . . . 79
Literatur. . . . . . . . . . 80
3 Psychodynamische Traumatherapie im ambulanten Einzelsetting. . . 83
3.1 Settings und Indikationsstellung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
3.1.1 Tiefenpsychologisch fundierte Traumatherapie. . . . . . . . . 83
3.1.2 Analytische Traumatherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
3.1.3 Indikationsstellung und Behandlungsziele. . . . . . . . . . . . . 87
3.2 Fallkonzeption. . . . . . . . . . . 90
3.2.1 Psychodynamischer Befund. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
3.2.2 Tiefenpsychologisch fundierte Traumatherapie. . . . . . . . . 93
3.2.3 Analytische Traumatherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
3.2.4 Fazit: Gemeinsamkeiten und Unterschiede Analytischer und Tiefenpsychologisch fundierter Traumatherapie. . . . 107
3.3 Beziehungsgestaltung und Interventionen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
3.3.1 Beziehungsgestaltung in Psychodynamischen Traumatherapien. . . 108
3.3.2 Verfahrensspezifische Interventionen. . . . . . . . . . . . . . . . . 109
3.3.3 Störungsspezifische Interventionen. . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
3.4 Umgang mit Krisen. . . . . . . 121
3.4.1 Dekompensation. . . 121
3.4.2 Dissoziation. . . . . . 122
3.4.3 Suizidalität und Fremdgefährdung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Literatur. . . . . . . . . . 124
4 Psychodynamische Traumatherapie im Gruppensetting. . . . . . . . . . . . 127
4.1 Psychodynamische Gruppenpsychotherapie als eigenständiges Verfahren. . . 127
4.1.1 Psychodynamische :Gruppenpsychotherapie stellt ein eigenständiges Verfahren mit eigener Methodik dar. . . . . 127
4.1.2 Zur Theorie der Psychodynamischen Gruppenpsychotherapie. . . . . . . 129
4.1.3 Evidenz und Wirkfaktoren der Gruppenpsychotherapie. . . . . . . . 130
4.2 Indikation und Setting. . . . . 132
4.2.1 Grundsätzliche Indikation zur Gruppenpsychotherapie. . . . . . . . . . . 132
4.2.2 Indikation bei Traumafolgestörungen. . . . . . . . . . . . . . . . 134
4.2.3 Vorbereitung der Gruppe, Setting und Rahmen bedingungen. . . . . . 137
4.3 Praxis der Psychodynamischen Traumatherapie im
Gruppensetting. . . . . . . . . . . 139
4.3.1 Symbolisierung und Deutung in der Gruppe. . . . . . . . . . . 139
4.3.2 Wiederholungszwänge und Reinszenierungen in Gruppen. . . . . . . 142
4.3.3 Umgang mit Krisen. . . . . . . .143
4.4 Kombinationsbehandlung von Einzel- und Gruppentherapie. . . . . 145
4.4.1 Kombinationsbehandlung im Rahmen der
ambulanten Richtlinienpsychotherapie. . . . . . . . . . . . . . . 145
4.4.2 Inhalte für Gruppe, Inhalte für Einzel. . . . . . . . . . . . . . . . 146
4.4.3 Triangulierungsmöglichkeiten der
Kombinationsbehandlung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
4.5 Transgenerationale Traumaweitergabe und Soziales Trauma. . . . . 149
4.5.1 Innerfamiliäre Traumata und die transgenerationale
Traumaweitergabe. . . . . . . . .149
4.5.2 Soziale Traumata und ihre Relevanz für die Psychotherapie. . . . 150
Literatur. . . . . . . . . . 151
5 Psychodynamische Traumatherapie im tagesklinischen und
vollstationären Setting. . . . . . . . . 153
5.1 Psychodynamische Psychotherapie im multiprofessionellen Setting. . . . . 153
5.1.1 Multiprofessionelle Psychotherapie als eigenes Setting. . . . . . . . . . 153
5.1.2 Überblick verschiedener multiprofessioneller Settings. . . . . . . . . . 155
5.1.3 Reflektierte Methodenintegration im multiprofessionellen Setting. . . . . . . . 158
5.2 Tagesklinische und stationäre Psychodynamische
Psychotherapie. . . . . . . . . . . 160
5.2.1 Das Integrative Modell (teil-)stationärer
Psychodynamischer Psychotherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . 160
5.2.2 Praxis Stationärer Psychodynamischer Psychotherapie. . . . 162
5.2.3 Indikation zur Stationären Psychotherapie. . . . . . . . . . . . . 164
5.2.4 Geschichte und Konzepte der tagesklinischen Psychotherapie. . . . 166
5.2.5 Praxis tagesklinischer Psychotherapie. . . . . . . . . . . . . . . . 168
5.2.6 Indikation zur tagesklinischen Psychotherapie. . . . . . . . . 170
5.3 Behandlung von Traumafolgestörungen in Tagesklinik und auf Station. . .171
5.3.1 Spezielle Indikationsstellung für Tagesklinik und Station. . . . . . . 171
5.3.2 Stabilisierung und Traumakonfrontation. . . . . . . . . . . . . . 173
5.3.3 Durcharbeitung von Übertragung und Reinszenierung. . . . 175
Literatur. . . . . . . . . . 177
6 Evidenz der Psychodynamischen Traumatherapie. . . . . . . . . . . . . . . . 179
6.1 Historische Entwicklung und aktuelle Studienlage. . . . . . . . . . . . . 179
6.1.1 Einführung der PTBS und Studienlage zur
Psychodynamischen Traumatherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . 179
6.1.2 Zentrale Ergebnisse aktueller Vergleichsstudien. . . . . . . . 181
6.1.3 Befunde aus Metaanalysen und systematischen Reviews. . . . . . . . . 182
6.2 Kritische Bewertung der Evidenz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
6.2.1 Stärken und Limitationen Psychodynamischer Psychotherapie. . . . 183
6.2.2 Methodische Herausforderungen und bestehende Evidenzlücken. . . . 185
6.2.3 „Absence of evidence is not evidence of absence“ –
methodenkritische Diskussion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
6.3 Einseitigkeit in der Psychotraumatologie und Perspektiven. . . . . . 187
6.3.1 Dominanz kognitiv-behavioraler Verfahren und ihre Ursachen. . . . . . . . . 187
6.3.2 Traumatherapie in der Praxis: wenn die Realität
Abweichungen hervorbringt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
6.3.3 Auswege aus dem Forschungsbias – Wege zu einer
integrativen Evidenzbasis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
Literatur. . . . . . . . . . 191
7 Fazit für die Praxis. . . . . . . .193
7.1 Indikation, Intervention und Integration. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
7.1.1 Indikationsstellung für die verschiedenen Settings
der Psychodynamischen Traumatherapie. . . . . . . . . . . . . . 193
7.1.2 Übersicht über die störungsspezifischen Interventionen. . . . 196
7.1.3 Getting it all together: Verbindung von Verfahren,
Störungsorientierung und Settings. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
7.2 Psychohygiene. . . . . . . . . . . 203
7.3 Abschließende Gedanken. . . 204
Literatur. . . . . . . . . . 206